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2019 지역아동센터 지원 사업안내

서 식

제7장 서식

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[서식 1호] 아동복지시설 설치 신고서(｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제21호서식)

아동복지시설 설치 신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일							처리기간	20일
신고인	법인명						대표자 성명
	주소						전화번호(휴대전화번호)
시설 개요	명칭(시설의 종류)						사업의 종류
	시설의 장 성명						생년월일
	주소
	설치일 년 월 일						전화번호(휴대전화번호)
	직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)						아동 정원/현원 / 명
	예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
시설 설비	거실 ㎡			사무실 ㎡				도서실 ㎡
	목욕실(화장실) ㎡ ( ㎡)			조리실(식당) ㎡ ( ㎡)				강당(오락실) ㎡
	변기 수			세탁장 ㎡				심리검사･치료실 ㎡
	상담실 ㎡			건조장 ㎡				직업훈련실 ㎡
	집단지도실 ㎡			양호실 ㎡				대지(놀이터) ㎡ ( ㎡)
	운동장 ㎡			기타
｢아동복지법｣ 제50조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설을 설치하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

(뒤쪽)
신고인 (대표자) 제출서류		1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 아동복지시설 운영에 필요한 재산 목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 첨부하되, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 재산의 평가조서 1부(「부동산 가격공시 및 감정평가에 관한 법률」 제2조제9호에 따른 감정평가업자의 감정평가서를 첨부하되, 같은 법 시행규칙 제7조 및 별지 제7호서식에 따른 개별공시지가 확인서로 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 5. 재산의 수익조서 1부(수익용 기본재산을 갖춘 경우에 한정하며, 수익을 증명할 수 있는 기관의 증명서류를 첨부하여야 합니다) 6. 아동복지시설의 평면도(층별ㆍ구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당 공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 7. 아동복지시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원만 해당하며, 자격증을 확인한 경우에는 그 사본을 첨부하지 않습니다) 각 1부												수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장 5. 개별공시지가 확인서
처리절차
	신고서 제출		→		신고서 접수	→	검토	→		결재	→		신고증 발급
	신고인				시･군･구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 2호] 아동복지시설(휴업, 폐업, 재개) 신고서 (｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제24호 서식)

아동복지시설([ ]휴업, [ ]폐업, [ ]재개) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호： )
시설 현황	시설명 (시설의 종류)	시설의 장 성명
주소
휴지기간	재개일･폐업일
시설거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명	(전원) 명	(취업) 명	위탁 명	기타
재산활용 계획
사유
｢아동복지법｣ 제51조 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 휴업･폐업 또는 운영 재개를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 시설의 휴지･폐지･재개사유서(법인인 경우에는 휴지･재개･폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 시설보호아동에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 3. 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 4. 아동복지시설 신고증(폐업의 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없 음
처리절차
	신고서 제출	→	신고서 접수	→	검 토	→	결 재	→	통 보
	신고인			시･군･구(아동복지담당부서)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 3호] 아동복지시설 변경신고서 (｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제23호서식)

아동복지시설 변경신고서 ( [ ] 명칭, [ ] 시설의 장, [ ] 소재지, [ ] 정원 )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호： )
시설 현황	시설명 (시설의 종류)	시설의 장 성명
주소
변경 사항	변경 전	시설명	정원 명
시설의 장 성명	생년월일
시설의 장 주소 (전화번호： )
시설 소재지
변경 후	시설명	정원 명
시설의 장 성명	생년월일
시설의 장 주소 (전화번호： )
시설 소재지
변경사유
보호아동 조치계획
재산활용 계획
｢아동복지법 시행규칙｣ 제23조제5항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 ([ ]명칭, [ ]시설의 장, [ ]소재지, [ ]정원) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

															(뒤쪽)
첨부서류		1. 명칭을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 아동복지시설의 장을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 시설의 장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 아동복지시설의 장의 이력서 각 1부 3. 소재지를 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 소재지의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다), 시설보호아동에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 정원의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다), 시설보호아동에 대한 조치계획서(정원이 증가된 경우는 제외합니다) 및 재산활용계획서 각 1부 5. 아동복지시설 신고증 1부													수수료 없음
처리절차
	신고서 제출		→	신고서 접수		→	검토		→		결재		→	통보
	신고인			시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[서식 4호] 돌봄서비스 제공․변경 신청서(시․군․구청 보관용)
돌봄서비스								□ 제공			신청서
								□ 변경
뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																	(1면)
접수번호				접수일					발급일					처리기간			7일 이내
이용 아동	성명			(한글)						생년월일				( 남 / 여 )
	학교/학년/반									보호자
	주소												(전화번호) (휴대전화)
	가족사항		성명		관계				연령			직업				비고
돌봄 서비스	돌봄필요시간			□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용 희망여부( )
	희망시설			□ 희망 지역아동센터명： * 희망 시설로 우선 배치하나, 해당시설의 정원 등 운영현황을 고려하여 타 시설로 배치될 수 있음
위와 같이 돌봄서비스 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 이용아동과의 관계： 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

				(2면)
신청인 제출서류	※ 보호자나 아동이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 해당 증명서 등 제출 1. ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 생계･의료･주거･교육급여 수급자 증명서 2. ｢의료급여법｣ 제3조에 따른 의료급여 수급권자의 의료급여증 또는 의료급여 증명서 3. ｢한부모가족지원법｣에 따른 한부모가족 증명서 4. ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 차상위계층 확인서 5. ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 차상위자활 증명서 6. 차상위본인부담 경감 대상자 증명서 7. ｢장애인복지법｣에 따른 차상위 장애수당 또는 차상위 장애아동수당 대상자 확인서 8. ｢장애인연금법｣에 따른 장애인연금 대상자 확인서 9. ｢장애인복지법｣에 따른 장애인증명서(아동이 등록장애인인 경우에 한함) 10. ｢기초연금법｣에 따른 기초연금 수급자 확인서(조손가족인 경우에 한함) 11. 건강보험료 납부확인서(상기 1~10에 해당하는 경우 제출하지 않습니다) 1부. 12. 가족관계증명서(다문화가정인 경우에 제출합니다) 1부. 13. 재직증명서 등 취업확인 서류(맞벌이가정 확인이 필요한 경우에 제출합니다) 1부.			수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록등본 2. 수급자 증명서 3. 장애인 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 및 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 및 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

(3면)

개인정보 수집 및 이용 동의서

본 기관은 ｢개인정보보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 성명, 생년월일, 학교/학년/반, 주소, 전화번호, 자격판정정보(가구, 가족관계, 소득, 장애정보, 수급자정보, 취업정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 지역아동센터 돌봄서비스 제도 관련 본인 확인 및 자격판정

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 지역아동센터 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 지역아동센터 돌봄서비스 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 지역아동센터 돌봄서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 별도 동의(｢개인정보보호법｣제18조제2항 관련)

○ (제공 기관) 상기 목적을 위하여 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

돌봄서비스 관련 단체, 유관기관 및 정부 돌봄서비스 사업관련 기관

○ (제공목적) / (제공항목) / (개인정보 보유․이용기간) / 귀하는 위의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 정보 제공에 동의하지 않는 경우 돌봄서비스 연계 등의 서비스가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?      □ 동의함       □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속합니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?            □ 동의함      □ 동의하지 않음

20    년     월      일

신청인(대리인)：                (서명 또는 인)

※ 이용자가 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[법정대리인 동의] 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?        □ 동의함      □ 동의하지 않음

20    년     월      일

법정대리인：                   (서명 또는 인)

연락처：

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 별도 동의(｢개인정보보호법｣제18조 제2항 관련)

○ (제공 기관) 지역아동센터 돌봄서비스 만족도 조사 기관(매년 조사기관 선정)

○ (제공 목적) 지역아동센터 돌봄서비스 관련 이용아동 만족도 조사

○ (제공 항목) 성명, 생년월일, 성별, 전화번호, 이메일, 센터이용기간

○ (개인정보 보유․이용기간) 이용아동 만족도 조사 사업기간 내 보유 및 그 이후 즉시 삭제

귀하는 위의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

20    년     월      일

신청인(대리인)：                (서명 또는 인)

※ 이용자가 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

[법정대리인 동의] 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

20    년     월      일

법정대리인：                   (서명 또는 인)

연락처：

유의사항

1.  제출하는 곳：관할 시․군․구청(읍․면 사무소 또는 동 주민센터)

2.  보호자는 지자체가 발급한 돌봄서비스 결정통지서를 조속한 시일내에 해당 지역아동센터에 제출 후 아동 돌봄서비스를 이용하여야 합니다.

3.  돌봄서비스 제공/변경 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 않습니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

[서식 5호] 돌봄서비스 결정 통지서(보호자 통지 및 지역아동센터 보관용)
돌봄서비스		[	□ 적합 □ 부적합 □ 변경					]		결정통지서
이용 아동 일반 사항	성 명			(한글)
	생년월일					성 별	남 / 여
	학교/학년/반
주소	(전 화) (휴대전화)
보호자							관계
가족 사항	성 명			관 계	연 령	직 업			비고
□ 적합
결정 내용	돌봄취약아동			① 국민기초생활보장수급자 ② 차상위계층 등 ③ 다문화가족 아동 ④ 장애인가족 아동 ⑤ 조손가족 아동 ⑥ 한부모가족 아동 ⑦ 다자녀가족 아동 ⑧ 맞벌이가정 아동 ⑨ 돌봄특례 아동 ※ 해당되는 가장 앞순위 하나만 선택
	일반아동			□ 일반아동
이용 안내	배치되는 지역아동정보			□ 지역아동센터명 □ 연락처 □ 주 소
	돌봄 시간			□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용희망여부( )
	이용료			중위소득 85%초과 가정아동에게만 받을 수 있으며 그 이하 가정은 이용료 수납금지하며 부당징수 시 관할시·군·구에 신고
상기 아동에 대한 지역아동센터 돌봄서비스 이용 결정을 알려 드리오니, 보호자께서는 조속한 시일 내 해당 지역아동센터로 돌봄서비스 결정통지서를 제출(직접 또는 우편, 팩스 등) 및 이용상담을 받으시기 바랍니다. 아울러, 지역아동센터는 아동의 개인정보가 내부자의 고의나 관리 부주의 등으로 인해 유출･변조･훼손되지 않도록 안전 관리하시기 바랍니다. 20 년 월 일 시･군･구청장 (인) 보호자 귀하
□ 부적합
부적합 사유	□ 연령기준 부적합
귀하가 신청하신 내용에 대하여 확인 결과 위와 같은 사유로 돌봄서비스 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 향후, 변동사항이 있는 경우 다시 신청하실 수 있으며, 기준에 적합한 경우 돌봄서비스를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다. 20 년 월 일 시･군･구청장 (인) 보호자 귀하
□ 변경
결정 내용	돌봄취약아동			① 국민기초생활보장수급자 ② 차상위계층 등 ③ 다문화가족 아동 ④ 장애인가족 아동 ⑤ 조손가족 아동 ⑥ 한부모가족 아동 ⑦ 다자녀가족 아동 ⑧ 맞벌이가정 아동 ⑨ 돌봄특례 아동 ※ 해당되는 가장 앞순위 하나만 선택
	일반아동			□ 일반아동
이용 안내	배치되는 지역아동정보			□ 지역아동센터명 □ 연락처 □ 주 소
	돌봄 시간			□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용희망여부( )
	이용료			중위소득 85%초과 가정아동에게만 받을 수 있으며 그 이하 가정은 이용료 수납금지하며 부당징수 시 관할시·군·구에 신고
상기 아동에 대한 지역아동센터 돌봄서비스 이용 결정을 알려 드리오니, 보호자께서는 조속한 시일 내 해당 지역아동센터로 돌봄서비스 결정통지서를 제출(직접 또는 우편, 팩스 등) 및 이용상담을 받으시기 바랍니다. 아울러, 지역아동센터는 아동의 개인정보가 내부자의 고의나 관리 부주의 등으로 인해 유출･변조･훼손되지 않도록 안전 관리하시기 바랍니다. 20 년 월 일 시･군･구청장 (인) 보호자 귀하

[서식 6호] 응급처치 및 귀가 동의서

응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 위의 보호자께 연락하여 주십시오.

2. 아동 건강보험 관련 정보는 다음과 같습니다.

건강보험의 종류：                  번호：

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락하여(지역아동센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관                                 )으로 응급 수송해 주십시오.

□ 귀가동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

‧ 귀가방식:   □ 자율귀가    □ 동행귀가 (동행인:               )

‧ 귀가방법:　 □ 도보        □ 센터차량       □ 대중교통(자동차)    □ 기타(       )

‧ 귀가요청시간:　　　　　　　　시      분

귀 지역아동센터에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20  년    월    일

보호자                   인(서명)

○○지역아동센터 시설장 귀하

[서식 7호] 아동 개인별 관리카드

아동 개인별 관리카드

번호									성명
센터 도착 시각			:						귀가 시각		:
보호자 요청 사항									귀가 동행자
요일별, 시간대별 아동 활동 상황
월		화				수			목		금			토
시간대	활동 상황	시간대			활동 상황	시간대	활동 상황		시간대	활동 상황	시간대		활동 상황	시간대	활동 상황
일자： 년 월 일
시설장 확인								보호자 확인

※ 지역아동센터 이용 도중 또는 이용 후 타기관(연계기관, 학교, 학원 등)을 이용하는 경우, 시간대별로 아동의 활동상황을 작성(이용 상황이 바뀌는 경우 재작성 필요)

※ 지역아동센터 이용 후 집으로 귀가하는 경우 작성하지 않음

[서식 8호] 출석부

출    석    부

연번	성 명	1(월)	2(화)	......	30(수)	31일(목)
1	홍길동

[서식 9호] 운영 일지

운영 일지						결 재	담당		시설장
○○○○년 ○월 ○일 ○요일				운영시간		○○:○○～○○:○○ (○시간)
운 영 현 황
지시 및 협의사항
교사현황	종 사 자 (시설장+생활복지사)		명		아동복지교사			명
	프로그램강사		명		기 타			명
*아동현황 (정원 명)	현 원 ( 명)	출 석	명		*급식 현황 (총 명)	아침		명
		공 결	명
						점심		명
		대체출석
		기 타
						저녁		명
	결 석		명
업무내용
방문내용	방문자
	사 유
비고	특이사항(신규등록자 등), 후원금 등 기입
○○○지역아동센터

※현원(정원 중, 당일 이용아동) 세부현황

① 출석：지역아동센터 이용 아동 수 (센터 내 출석이용 및 캠프 등 단체출석 포함)

② 공결：공정한 사유에 따른 결석 아동 수 (경조, 병가, 천재지변 등 아동의 공적인 사유에 따른 결석)

③ 대체출석：지역아동센터 연계를 통해 타 기관을 이용한 아동 수 (드림스타트, 상담소 등)

④ 기타：출석, 공결, 대체출석을 제외한 출석 인정 아동 수

※ 급식：실인원이 아닌 동일아동에 대한 중복인원수(홍길동 하루3회 급식시 아침,점심,저녁 각각1회 체크)

[서식 10호] 아동카드(｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제4호서식 참조)

아  동  카  드

아동	성 명							주민등록번호
	전화 (핸드폰)		(000‑0000‑0000)					학교명 및 학년			○○초등학교 5학년
								이메일
	주 소		00도 00시 0구 00동
보호자	관계			성명					생년월일				학력 및 직업
	주소								전화번호(휴대전화번호)
	월수입 원				생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자					주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세 [ ]자가
가족 관계	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
신체 및 외적 사항	키 ㎝						몸무게 ㎏							혈액형 형
	얼굴형	[ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형
	체격	[ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대
	머리 모양	[ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트
	그 밖의 특징
아동의 가정환경(성장과정)
상담자 의견
지도 계획
비고사항
시설명		상담자 직명				작성일						년 월 일
						성명						(서명 또는 인)

[서식 11호] 아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 신청서(아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식])

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2018. 3. 19.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종: )
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회와 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 인ㆍ허가증 사본 등 아동관련기관의 장 및 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료 1부(아동관련기관의 장 및 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제12호의4서식의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

[서식 12호] 아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 동의서(아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식])

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <신설 2018. 3. 19.>
아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회와 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력 조회 신청, 성범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

[서식 13호] 아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 회신서(아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의6서식])

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의6서식] <신설 2018. 3. 19.>

아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 회신서

신청인

성  명

기관명

대상자

성  명

(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

아동관련기관의

취업제한 해당여부

(아동학대관련범죄)

[   ] 해당 있음

(취업제한대상자)

[   ] 해당 없음

아동ㆍ청소년 관련기관등의  취업제한 해당여부

(성범죄)

[   ] 해당 있음

(취업제한대상자)

[   ] 해당 없음

「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

○ ○ ○경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 15호] 근로계약서

근 로 계 약 서

갑

사용자(기관)명 :

주          소 :

대    표    자：

을

근 로 자 성 명 :

주          소 :

생  년  월  일：   년    월    일(당    세)

상기 갑, 을 당사자는 다음과 같이 근로계약을 체결합니다.

1. 근로계약기간：     년   월   일부터      년   월   일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일ˮ만 기재

2. 근 무 장 소：

3. 업무의 내용：

4. 소정근로시간：   시   분부터    시   분까지 (휴게시간： 시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일：매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

‑ 월(일, 시간)급：                   원

‑ 상여금：있음 (    )                           원,  없음 (     )

‑ 기타급여(제수당 등)：있음 (    ),   없음 (    )

･                          원,                                 원

･                          원,                                 원

‑ 임금지급일：매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

‑ 지급방법：근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

‑ 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 근로계약서 교부

‑ 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 기  타

‑ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년         월       일

갑  사용자(기관)                  (인)

을  근로자                         (인)

[서식 16호] 근무상황부

근 무 상 황 부

연번	종별	사용기간	사용시간	사유	연락처	결재
						담당	시설장
	연가
	병가
	출장
	조퇴
	공가
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…

※ 종별에 연가, 병가, 출장, 조퇴. 공가 등 그 종류를 반드시 기입(표의 기입된 내용은 예시임)

[서식 17호] 비품관리대장(｢사회복지법인 및 사회복지시서 재무회계규칙｣별지 제28호 서식)

비품관리대장
결재		연 월일	구분	적요	규격 및 단가	수불				현재량	수령자인	비고
						수량	단가	대여	처분

268mm×190mm(신문용지 54g/㎡)

[서식 18호] 차량운행일지

차 량 운 행 일 지

차량번호 :

연번	일자	출발지 (출발시각)	도착지 (도착시각)	주행 거리	경유지 및 목적지	이상여부 확인 (서명)	결재
							담당	시설장
				km

※　차량운행일지는 차량에 비치하여 관리

[서식 19호] 유류수불대장

유 류 수 불 대 장

연번	일자	주유량	금액	주행 총거리	비고	결재
						담당	시설장

※　주행총거리는 주유 당시의 주행총거리를 말함

[서식 20호] 기부금 영수증(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제45호의2서식])

기 부 금 영 수 증

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 기부자

성     명

주민등록번호

(사업자등록번호)

주     소

2. 기부금 단체

단 체 명

주민등록번호

(사업자등록번호)

소 재 지

기부금공제대상

기부금단체 근거법령

3. 기부금 모집처(언론기관등)

단 체 명

주민등록번호

(사업자등록번호)

소 재 지

4. 기부내용

유   형

코  드

구 분

년 월

내    용

금    액

｢소득세법｣ 제34조, ｢조세특례제한법｣ 제76조･제88조의4 및 ｢법인세법｣ 제24조에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는인) 인)

위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다.

년     월     일

기부금 수령인

(서명 또는인)

작 성 방 법

1. ❷ 기부금 단체는 해당 단체를 기부금공제대상 기부금단체로 규정하고 있는 ｢소득세법｣ 또는 ｢법인세법｣ 등 관련 법령을 적어 기부금영수증을 발행하여야 합니다.(예, ｢소득세법 시행령｣ 제80조제1항제5호, ｢법인세법 시행규칙｣ 제18조제1항)

2.  기부금 모집처(언론기관 등)는 방송사, 신문사, 통신회사 등 기부금을 대신 접수하여 기부금 단체에 전달하는 기관을 말하며, 기부금단체에 직접 기부한 경우에는 적지 않습니다.

3.  기부내용의 유형 및 코드는 다음 구분에 따라 적습니다.

기부금 구분	유형	코드
｢소득세법｣ 제34조제2항, ｢법인세법｣ 제24조제2항에 따른 기부금	법정	10
｢조세특례제한법｣ 제76조에 따른 기부금	정치자금	20
｢소득세법｣ 제34조제1항(종교단체 기부금 제외), ｢법인세법｣ 제24조제1항에 따른 기부금	지정	40
｢소득세법｣ 제34조제1항에 따른 기부금 중 종교단체기부금	종교단체	41
｢조세특례제한법｣ 제88조의4에 따른 기부금	우리사주	42
필요경비(손금) 및 소득공제금액대상에 해당되지 아니하는 기부금	공제제외	50

4. ❹ 기부내용의 구분란에는“금전기부ˮ의 경우에는“금전ˮ,“현물기부ˮ의 경우에는“현물ˮ로 적고, 내용란은 현물기부의 경우에만 적습니다.

[서식 21호] 기부금 영수증 발급 명세서(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제29호의7서식(1)])<개정 2008.4.29.>

기부금영수증 발급명세서
	귀속연도				단체명
					사업자등록번호
기부자별 발급명세
① 일련번호		② 기부 일자	③ 기부자명	④ 주민등록번호(사업자등록번호)	기부내역				발급명세
			⑤ 주소(사업장)		⑥ 내용	⑦ 코드		⑧ 금액	⑨ 발급 번호	⑩ 발급 일자
※ 작성방법 1. 기부내역의 ⑦코드란은 법정기부금(10)･정치자금(20)･진흥기금출연(21)･｢조세특례제한법｣ 그 밖의 기부금(30)･지정기부금(40)･종교단체기부금(41)･우리사주기부금(42)･그 밖의 기부금(50)으로 구분하여 기입합니다. 2. 기부금영수증을 2부 작성하여 1부를 기부자에게 교부하고, 나머지 1부를 편철･보관하는 경우에는 기부금영수증 발급명세을 작성하지 아니하여도 됩니다.
210㎜×297㎜(일반용지 54g/㎡(재활용품))

[서식 22호] 기부금 영수증 발급 명세서(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제29호의7서식(2)]) <개정 2012.2.28>
기부금영수증 발급명세서
사업연도 (과세기간)		. . ～ . .
1. 기부금 영수증 발급자(단체)	① 단 체 명									② 대 표 자
	③ 사업자등록번호 (고유번호)									④ 전화번호
	⑤ 소 재 지
	⑥ 유 형 (해당란에 √)				□ 정부등 공공 □ 교육 □ 종교 □ 사회복지 □ 자선 □ 의료 □ 문화 □ 학술 □ 기타
2. 해당 사업연도(과세기간)의 기부금영수증 발급현황 (단위: 원)
⑦ 구 분 ⑫ 기부자	⑧ 합 계					⑨ 법정기부금		⑩ 특례기부금					⑪ 지정기부금
	건수		금액			건수	금액	건수			금액		건수	금액
법 인
개 인
｢소득세법｣ 제160조의3제3항 및 ｢법인세법｣ 제112조의2제3항에 따른 기부금 영수증 발급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
작성방법
1. 이 서식은 기부금영수증을 발급하는 자가 해당 사업연도(과세기간)의 종료일이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 관할세무서장에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥유형란: 기부금 영수증 발급자(단체)에 해당하는 유형을 선택합니다. 3. ⑧ ~ ⑪란: 해당 사업연도의 해당 기부금영수증 총 발급건수 및 총 발급금액을 적습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

[서식 23호]후원금수입 및 사용결과보고서(｢사회복지법인 및 사회복지시설 재무･회계 규칙｣ [별지 제19호서식]) 후원금수입 및 사용결과보고서
기간: 년 월 일부터 년 월 일까지	(앞쪽)
1. 후원금 수입명세서
순번	발생 일자	후원금 종류	후원자 구분		후원자	내역	금액	비고
비영리법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금단체 여부
2. 후원금품 수입명세서
순번	발생 일자	후원품 종류	후원자 구분		후원자	내역	품명	수량/ 단위	상당 금액	비고
비영리 법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금 단체 여부
3. 후원금 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	금액	결연후원 금품 여부	산출기준	비고
4. 후원품 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	사용처	결연후원 금품 여부	수량/ 단위	상당 금액	비고
5. 후원금 전용계좌
금융기관 등의 명칭	계좌번호	계좌명의
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령
○ 후원금의 종류 구분
후원금의 종류		내용
1. 민간단체 보조금품		국내 민간단체로부터 받은 보조금
2. 외원단체 보조금품		외국 민간원조단체로부터 받은 보조금품
3. 결연후원금품		아동･노인 등 시설거주자에 대한 결연후원금품
4. 법인임원 후원금품		법인 임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품
5. 지역사회 후원금품		지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품
6. 후원회 지원금품		법인의 후원회로부터 받은 지원금품
7. 자선모금품		자선바자회 등으로부터 얻어지는 수입금품
8. 기타 후원금품		행정기관의 시설위문금 등 후원금품
○ 후원자 구분
후원자 구분	내용		모금자 기관 여부	기부금단체 여부
1. 개인	개인		입력(Y/N)	입력안함
2. 영리법인	기업		입력(Y/N)	입력안함
3. 비영리법인	공익법인 등(종교법인, 학교법인, 의료법인, 사회복지법인, 기타*) → 비영리법인구분란에 기재 * 기타인 경우 그 내용을 기타내용에 기재		입력(Y/N)	입력(Y/N)
4. 민간단체	비영리단체, 외국민간원조단체, 민간단체 기타		입력(Y/N)	입력(Y/N)
5. 국가기관	입법기관･사법기관･행정기관(중앙행정기관 및 그 소속 기관, 지방자치단체)		입력안함	입력안함
6. 공공기관	공기업, 준정부기관, 그 밖의 공공기관		입력안함	입력안함
7. 소관법인	해당 시설을 설치･운영하는 법인 * 법인의 후원금이 전출금 형태로 시설에 전달		입력안함	입력안함
* 모금자 기관: ｢기부금품 모집 및 사용에 관한 법률｣ 제4조에 따라 기부금품 모집을 목적으로 행정안전부장관 또는 특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사에게 등록한 모금자(기관) ** 기부금단체: ｢소득세법 시행령｣･｢소득세법 시행규칙｣에 따른 기부금대상 민간단체, ｢법인세법 시행령｣･ ｢법인세법 시행규칙｣에 따른 지정기부금단체 등
○ 후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다.
○ 수입명세서의 내역란은 후원자의 후원용도･취지 등을 구체적으로 기재하여야 합니다.

[서식 24호] 후원금 영수증 발급 대장

후원금 영수증 발급 대장

연번	일시	후원자	후원금 유형 및 금액		지정후원금 용도	비고
			지정	비지정

[서식 29호] 돌봄필요성 확인결과서

돌봄필요성 확인 결과 시도 명： 시군구 명： 대상자(이용 아동) 명：
상담개요	언제 어디를 방문하여 누구를 통하여 확인절차가 이루어졌는지에 대한 개략적인 내용 기재
돌봄서비스 필요성	담당공무원이 아동의 보호자와 상담한 필요성에 대한 내용 기재
돌봄 필요 확인 결과	담당공무원이 확인한 필요성의 내용 및 기타 확인된 사항 기재
서비스 제공에 대한 의견	확인자의 지역아동센터 서비스 제공 적합성 또는 부적합성에 대한 의견, 이유 등을 기재
기타의견	확인자의 기타 의견 기재
소속： 작성자: (인)
소속： 확인자: (인)

[서식 30호] 아동학대 신고의무를 위한 아동학대의심 체크리스트

아동학대 신고의무자를 위한 아동학대의심 체크리스트
연번	체크항목	체크란(√)
1	사고로 보이기에는 미심쩍은 멍이나 상처가 발생한다.	예 □	아니오 □
2	상처 및 상흔에 대한 아동 혹은 보호자의 설명이 불명확하다.	예 □	아니오 □
3	보호자가 아동이 매를 맞고 자라야 한다는 생각을 갖고 있거나 체벌을 사용한다.	예 □	아니오 □
4	아동이 보호자에게 언어적, 정서적 취협을 당한다.	예 □	아니오 □
5	아동이 보호자에게 감금, 억제, 기타 가학적인 행위를 당한다.	예 □	아니오 □
6	기아, 영양실조, 적절하지 못한 영양섭취를 보인다.	예 □	아니오 □
7	계절에 맞지 않는 옷, 청결하지 못한 외모를 보인다.	예 □	아니오 □
8	불결한 환경이나 위험한 상태로부터 아동을 보호하지 않고 방치한다.	예 □	아니오 □
9	성학대로 의심될 성 질환이 있거나 임신 등의 신체적 흔적이 있다.	예 □	아니오 □
10	나이에 맞지 않는 성적 행동 및 해박하고 조숙한 성지식을 보인다.	예 □	아니오 □
11	자주 결석하거나 결석에 대한 사유가 불명확하다.	예 □	아니오 □
12	필요한 의료적 처치 혹은 필요한 아동에게 예방접종을 실시하지 않는다.	예 □	아니오 □
13	보호자에 대한 거부감과 두려움을 보이고, 집(보호기관)으로 돌아가는 것에 대해 두려워 한다.	예 □	아니오 □
14	아동이 매우 공격적이거나 위축된 모습 등의 극단적인 행동을 한다.	예 □	아니오 □
15	1~14에 해당되지는 않지만 그 외의 학대로 의심되는 경우 (학대 의심 상황： )	예 □	아니오 □
1개 문항 이상 “예”로 체크된 경우, 아동학대를 의심해 볼 수 있는 상황입니다. 아동학대가 “의심”되면 아동학대신고전화 112로 즉시 신고해 주시기 바랍니다.

[서식 31호] 보조금 반환명령 사실 통보서

보조금 반환명령 사실 통보서
관할 지자체	시도명			시군구명				부서명
시설개요	시설명						시설신고번호
	주소
	전화번호		정원					현원
설치자	개인인 경우	성명					주민등록번호
		주소
	법인인 경우	법인명					법인등록번호
		법인주소
		대표자명					주민등록번호
		주소
반환명령	금액	원
	결정일	년 월 일
	유형 (□에 선택표시)	□ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우 □ 보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 □ 보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우
	사유	(구체적 사례를 자세히 기술 필요)
	반환명령 이력	반환명령 날짜, 구체적인 사유 기재 필요
상기와 같이 국고보조금 반환명령 사실을 통보합니다. 년 월 일
보건복지부장관 귀하