<첨부 3>

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자‧원명)
(2) 주민등록번호 (생년월일)							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 본 적 (국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급·계급)	(10) 근무기간 (수공기간)
(11) 공적요지 (50자내외)	(12) 공적분야코드			-
(13) 추천훈격	한국사회복지사협회장 표창	(14)추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 (직인)

※ 피추천대상: 현장실무경력 3년이상, 한사협 회비 납부이력 3년이상인자

주 요 학 력 및 경 력
(19) 연 월			(20) 이 력	(21) 연 월			(22) 이 력
	～				～
	～				～
	～				～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일			(24) 내 용	(25) 연 월 일			(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공   적   사   항

<첨부 4>

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

◦ 성명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성별 : 남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

상기인은 협회 포상업무지침에 의거 모범 사회복지사 유공자로서 적격자임을 확인합니다.

2022.    .    .

확인자 소속 :               직급 :        성명 :              (인)

※ 현지확인서 주요 포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무 등

<첨부 5>

협회장포상(표창) 및 개인정보이용 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 포상추천 훈격 : 한국사회복지사협회장 표창

□ 동의내용

○ 상기 본인은 모범 사회복지사 유공자에 대한 포상에 즈음하여 한국사회복지사협회장 표장 대상자로 추천됨에 따라,

○ 범죄경력조회, 협회 연회비 납부 조회 등을 위해 개인정보를 이용하고 향후 포상관련 민원이 야기되거나 협회 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022.  .

소속         직위(급)        성명       (날인 또는 서명)