[별지서식 3]

공    적    조    서

(1) 성        명

(한자)

(2) 생년월일

(3) 군번 (군인의 경우)

(4) 본 적 (국적)

(5) 주       소

(6) 직       업

(7) 소       속

(8) 직       위

(9) 등급(직급·계급)

(10) 수공기간

(11) 공적요지 (70자내외)

(12)공적분야코드

-

(13) 표창분야

(14)추천순위

조     사     자

(15) 소   속

(16) 직   위

(17) 직   급

(18) 성   명

위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추 천 관   직  위                        성  명

직 인

주 요 경 력
(19) 연 월	(20) 이 력	(21) 연 월	(22) 이 력
～		～
～		～
～		～
과거 포상기록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(22) 연 월 일	(24) 내 용	(25) 연 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 내 용

(27) 공   적   사   항

[별지서식 4]

현 지 확 인 서

1. 포상후보자 인적사항

◦ 성    명 :

◦ 생년월일 :

◦ 성    별 :  남, 여

◦ 가족사항

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지 확인자 의견(형사 처벌 등 범죄경력 여부 필히 포함)

위와 같이 확인함

2022.    .     .

확인자 소속 :         직급 :          성명 :         (인)

※ 현지 확인서 주요포함내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 과거포상경력(장관표창 이상만 기록)

○ 과거 형벌사항, 최근 2년간 보건복지 관련 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무, 건강보험 허위·부당청구 유무

[별지서식 5]

민간포상(표창)에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명		추천훈격
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 민간포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부표창 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 표창 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부표창 결정·취소 시 관보게재, 정부표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 우리협의회 포상지침 및 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에  해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023.  .   .

성명            (서명)