붙임2		공적조서 양식

별첨1		공적요약서

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) 주민등록번호	재직기간 (추천훈격)	공 적 개 요 (50자 이내, 6하원칙)
1	단체명			-년 (아동권리 보장원장상)

별첨2		공적조서

공 적 조 서

(전면)

(1) 성 명	(한자)
(2) 주민등록번호 (생년월일)						-	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본적(국적)
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급 • 계급)	(10) 근무기간(수공기간)
(11) 공적요지(50자 내외)
(12) 추천훈격		(13) 추천순위
조 사 자
(14) 소 속		(15) 직 위
(16) 직 급		(17) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추천인 직위 성명 (인)

(후면)

주 요 학 력 및 경 력
(18) 년 월 일	(19) 이 력	(20) 년 월 일	(21) 이 력
과 거 포 상 기 록(훈장·포장·표창별로 기록)
(22) 년 월 일	(23) 내 용	(24) 년 월 일	(25) 내 용
(26) 공 적 사 항
□ - □ - □ -

별첨3		현지확인서

현 지 확 인 서

1. 포상 개요

◦ 성명 :

◦ 주민등록번호 :

◦ 성별 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부, 행정처분여부 필히 포함)

○ 추천일 전 2년 이내 동일분야 포상 여부 :

○ 형사처벌 등 범죄경력 여부 :

○ 최근 2년 이내 행정처분을 받은 사실 여부 :

○ 건강보험 및 국민연금 가입여부 :

위와 같이 확인함

.  .  .

확인자 소속 :                 직급 :                   성명 :                 (인)